Cách nay một tháng, tôi được mời phản biện cho một đề tài nghiên cứu sinh. Đáng lưu ý, là tên đề tài về chủ đề đặt stent động mạch nội sọ.
Dựa trên các chứng cứ từ các RCT gần đây, chúng ta không thể đưa chỉ định một kỹ thuật được xem là “hại nhiều hơn lợi” theo khuyến cáo của AHA. Càng không thể nghiên cứu lại chủ đề này vì vi phạm vấn đề y đức nghiêm trọng, đặc biệt với chất lượng thiết kế nghiên cứu kém hơn quốc tế nhiều lần. Hầu hết tại các quốc gia (trừ China), đề tài này chỉ có thể được thực hiện khi có đột phá mới về mặt kỹ thuật Stenting.
Trên thực tế, còn khá nhiều đồng nghiệp Việt Nam và China (nơi thường xuyên chỉ định đặt stent ĐM nội sọ) vẫn chưa “tâm phục khẩu phục” kết quả từ 2 thử nghiệm lâm sàng có mức ảnh hưởng lớn nhất cho đến nay, SAMMPRIS và VISSIT. Lý do đưa ra, một cách rất chủ quan, cho rằng tay nghề của các BS can thiệp Âu Mỹ kém hơn so với Châu Á ???
Tại hội nghị Đột Quỵ Quốc Tế Hoa Kỳ ISC 2018, ban tổ chức đã có dự kiến cho phép nhóm nghiên cứu CASSISS trình bày tại hội nghị. Kết quả sơ bộ qua 100 ca đầu tiên, rất khả quan với tỷ lệ biến cố liên quan thủ thuật thấp hơn đáng kể so với những thử nghiệm lâm sàng trước đây. Tuy vậy, với rất nhiều chỉ trích về mặt y đức khi thực hiện đề cương, CASSISS cuối cùng chỉ được công bố dưới dạng poster.
CASSISS được thực hiện tại 8 trung tâm đột quỵ hàng đầu China, thu tuyển 380 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA trước đó ít nhất 3 tuần, cơ chế liên quan đến hẹp nặng ĐM nội sọ (70-99%). Những trường hợp nhồi máu thuộc chi phối nhánh xuyên được loại ra khỏi nghiên cứu (nhiều khả năng không liên quan đến cơ chế thuyên tắc artery-artery embolism). Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên: Stent ĐM nội sọ (Wingspan) + điều trị nội khoa tối ưu vs điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Định nghĩa điều trị nội khoa tối ưu bao gồm kháng kết tiểu cầu kép (aspirin+clopidogrel) trong 3 tháng, sau đó duy trì một kháng tiểu cầu. Kèm theo là statin liều cao và kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ. Kết quả chính bao gồm tỷ lệ các biến cố đột quỵ và tử vong trong 30 ngày đầu, hoặc tỷ lệ biến cố đột quỵ từ sau 30 ngày đầu đến một năm.
Kết quả CASSISS vừa được công bố trên JAMA cách nay vài ngày, đã làm “buồn lòng” những ai còn tin tưởng vào Stenting. Các biến cố chính xảy ra 8% ở nhóm đặt stent vs 7.2% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (HR 1.10; 95% CI 0.52-2.35). Ngoài ra cũng không có bất kỳ khác biệt ở 2 nhóm, khi đánh giá các biến cố trong thời gian kéo dài đến 3 năm. Điều này, một lần nữa đã cho thấy, việc đặt stent ĐM nội sọ KHÔNG có tác dụng phòng ngừa đột quỵ sau khi tái tạo hình ảnh mạch máu, sự khác biệt có lẻ chỉ là sự thoả mãn về mặt thị giác khi thấy hình ảnh mạch máu cải thiện sau stenting !!!
Như vậy qua CASSISS, cũng giống như SAMMPRIS hay VISSIT, vấn đề của Stent ĐM nội sọ không chỉ là biến chứng đột quỵ hoặc tử vong liên quan kỹ thuật đặt stent, quan trọng hơn là Stent KHÔNG có thêm vai trò phòng ngừa đột quỵ thứ phát (sau khi thành công về mặt kỹ thuật) so với điều trị nội khoa đơn thuần.
Hai nghiên cứu viên chính của CASSISS (Liqun Jiao và Peng Gao) tại Capital Medical University đã kết luận sau khi công bố trên JAMA:
“Current outcomes still do not support stenting. Medical treatment remains the first-line therapy even after optimizing patient selection and experienced operators.” Liqun Jiao.
“The results of this study, together with that from previous trials, support the recent American Academy of Neurology Practice Advisory regarding stroke prevention in symptomatic large-artery intracranial atherosclerosis, which recommends aggressive medical therapy rather than stenting for patients with symptomatic severe intracranial atherosclerotic stenosis,” Peng Gao.
Điểm cộng của CASSISS đó là tỷ lệ các biến cố liên quan kỹ thuật stent ĐM nội sọ đã thấp hơn rõ rệt so với SAMMPRIS hay VISSIT. Mặc dù vậy, sự tiến bộ vượt bậc của điều trị nội khoa (7,2%/ năm trong CASSISS, so với gần 20% theo y văn trước đây) có vẻ đã tạm đủ hiệu quả phòng ngừa cho BN hẹp ĐM nội sọ hiện tại.
Hy vọng, những chứng cứ từ CASSISS, sẽ đủ thuyết phục các đồng nghiệp KHÔNG NÊN chỉ định kỹ thuật này thường quy cho BN hẹp ĐM nội sọ. Việc chỉ định stent nội sọ chỉ nên giới hạn ở một số trường hợp đặc biệt, bởi vì không chỉ gây ra rủi ro cho BN, mà còn cho chính các BS, khi chỉ định điều trị đã đi ngược với các khuyến cáo hướng dẫn điều trị hiện hành.
Trong tương lai, chúng ta vẫn trông đợi những đột phá mới trong kỹ thuật stent ĐM nội sọ trong 2 việc: (1) giảm biến cố liên quan thủ thuật và (2) hiệu quả cộng thêm với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, điều trị nội khoa chắc chắn cũng không dừng lại, sẽ có tiến bộ mới để có thể mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh: hiệu quả, an toàn và không cần thêm các kỹ thuật xâm lấn.
Dựa trên các chứng cứ từ các RCT gần đây, chúng ta không thể đưa chỉ định một kỹ thuật được xem là “hại nhiều hơn lợi” theo khuyến cáo của AHA. Càng không thể nghiên cứu lại chủ đề này vì vi phạm vấn đề y đức nghiêm trọng, đặc biệt với chất lượng thiết kế nghiên cứu kém hơn quốc tế nhiều lần. Hầu hết tại các quốc gia (trừ China), đề tài này chỉ có thể được thực hiện khi có đột phá mới về mặt kỹ thuật Stenting.
Trên thực tế, còn khá nhiều đồng nghiệp Việt Nam và China (nơi thường xuyên chỉ định đặt stent ĐM nội sọ) vẫn chưa “tâm phục khẩu phục” kết quả từ 2 thử nghiệm lâm sàng có mức ảnh hưởng lớn nhất cho đến nay, SAMMPRIS và VISSIT. Lý do đưa ra, một cách rất chủ quan, cho rằng tay nghề của các BS can thiệp Âu Mỹ kém hơn so với Châu Á ???
Tại hội nghị Đột Quỵ Quốc Tế Hoa Kỳ ISC 2018, ban tổ chức đã có dự kiến cho phép nhóm nghiên cứu CASSISS trình bày tại hội nghị. Kết quả sơ bộ qua 100 ca đầu tiên, rất khả quan với tỷ lệ biến cố liên quan thủ thuật thấp hơn đáng kể so với những thử nghiệm lâm sàng trước đây. Tuy vậy, với rất nhiều chỉ trích về mặt y đức khi thực hiện đề cương, CASSISS cuối cùng chỉ được công bố dưới dạng poster.
CASSISS được thực hiện tại 8 trung tâm đột quỵ hàng đầu China, thu tuyển 380 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA trước đó ít nhất 3 tuần, cơ chế liên quan đến hẹp nặng ĐM nội sọ (70-99%). Những trường hợp nhồi máu thuộc chi phối nhánh xuyên được loại ra khỏi nghiên cứu (nhiều khả năng không liên quan đến cơ chế thuyên tắc artery-artery embolism). Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên: Stent ĐM nội sọ (Wingspan) + điều trị nội khoa tối ưu vs điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Định nghĩa điều trị nội khoa tối ưu bao gồm kháng kết tiểu cầu kép (aspirin+clopidogrel) trong 3 tháng, sau đó duy trì một kháng tiểu cầu. Kèm theo là statin liều cao và kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ. Kết quả chính bao gồm tỷ lệ các biến cố đột quỵ và tử vong trong 30 ngày đầu, hoặc tỷ lệ biến cố đột quỵ từ sau 30 ngày đầu đến một năm.
Kết quả CASSISS vừa được công bố trên JAMA cách nay vài ngày, đã làm “buồn lòng” những ai còn tin tưởng vào Stenting. Các biến cố chính xảy ra 8% ở nhóm đặt stent vs 7.2% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (HR 1.10; 95% CI 0.52-2.35). Ngoài ra cũng không có bất kỳ khác biệt ở 2 nhóm, khi đánh giá các biến cố trong thời gian kéo dài đến 3 năm. Điều này, một lần nữa đã cho thấy, việc đặt stent ĐM nội sọ KHÔNG có tác dụng phòng ngừa đột quỵ sau khi tái tạo hình ảnh mạch máu, sự khác biệt có lẻ chỉ là sự thoả mãn về mặt thị giác khi thấy hình ảnh mạch máu cải thiện sau stenting !!!
Như vậy qua CASSISS, cũng giống như SAMMPRIS hay VISSIT, vấn đề của Stent ĐM nội sọ không chỉ là biến chứng đột quỵ hoặc tử vong liên quan kỹ thuật đặt stent, quan trọng hơn là Stent KHÔNG có thêm vai trò phòng ngừa đột quỵ thứ phát (sau khi thành công về mặt kỹ thuật) so với điều trị nội khoa đơn thuần.
Hai nghiên cứu viên chính của CASSISS (Liqun Jiao và Peng Gao) tại Capital Medical University đã kết luận sau khi công bố trên JAMA:
“Current outcomes still do not support stenting. Medical treatment remains the first-line therapy even after optimizing patient selection and experienced operators.” Liqun Jiao.
“The results of this study, together with that from previous trials, support the recent American Academy of Neurology Practice Advisory regarding stroke prevention in symptomatic large-artery intracranial atherosclerosis, which recommends aggressive medical therapy rather than stenting for patients with symptomatic severe intracranial atherosclerotic stenosis,” Peng Gao.
Điểm cộng của CASSISS đó là tỷ lệ các biến cố liên quan kỹ thuật stent ĐM nội sọ đã thấp hơn rõ rệt so với SAMMPRIS hay VISSIT. Mặc dù vậy, sự tiến bộ vượt bậc của điều trị nội khoa (7,2%/ năm trong CASSISS, so với gần 20% theo y văn trước đây) có vẻ đã tạm đủ hiệu quả phòng ngừa cho BN hẹp ĐM nội sọ hiện tại.
Hy vọng, những chứng cứ từ CASSISS, sẽ đủ thuyết phục các đồng nghiệp KHÔNG NÊN chỉ định kỹ thuật này thường quy cho BN hẹp ĐM nội sọ. Việc chỉ định stent nội sọ chỉ nên giới hạn ở một số trường hợp đặc biệt, bởi vì không chỉ gây ra rủi ro cho BN, mà còn cho chính các BS, khi chỉ định điều trị đã đi ngược với các khuyến cáo hướng dẫn điều trị hiện hành.
Trong tương lai, chúng ta vẫn trông đợi những đột phá mới trong kỹ thuật stent ĐM nội sọ trong 2 việc: (1) giảm biến cố liên quan thủ thuật và (2) hiệu quả cộng thêm với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, điều trị nội khoa chắc chắn cũng không dừng lại, sẽ có tiến bộ mới để có thể mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh: hiệu quả, an toàn và không cần thêm các kỹ thuật xâm lấn.
