Cách nay 2 tuần, nhận được cuộc gọi từ “Sư tỷ” ở bệnh viện bạn, liên hệ chuyển viện một bệnh nhân (BN) nam 59 tuổi, sau đặt stent mạch vành theo chương trình bị đột ngột liệt hoàn toàn 1/2 người T, mất ngôn ngữ toàn bộ. Bác sỹ can thiệp sau khi hội chẩn đã cho BN được chụp MRI não, thời điểm chụp sau đột quỵ khoảng 30-40 phút.
Không khỏi bất ngờ khi nhìn hình ảnh MRI não. Dù chụp rất sớm sau khi khởi phát triệu chứng (40 phút đầu tiên), nhưng trên xung DWI đã có hình ảnh tăng tín hiệu rõ gần như toàn bộ vùng chi phối của động mạch (ĐM) não giữa (ASPECTS 1 điểm), tương ứng là thay đổi trên ADC và hình ảnh tắc đoạn gốc M1 ĐM não giữa. Như vậy, nếu dựa trên hình ảnh MRI, BN sẽ bị loại ra khỏi các chỉ định rtPA tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, dù đang trong cửa sổ thời gian kim cương !!!.
Bất ngờ lần 2, khi nhìn CT scan não được chụp sau đó tại BVND 115 (hình 2). Tổn thương não thay đổi sớm trên CT scan tốt hơn rất rất nhiều so với xung DWI MRI, với ASPECTS 6 điểm.
Thời điểm 24g sau khi lấy huyết khối, tái thông hoàn toàn ĐM não giữa P, BN cải thiện rõ về mặt lâm sàng (NIHSS giảm từ 24 xuống 8 điểm). Tại thời điểm trước xuất viện (ngày 7), NIHSS giảm còn 5 điểm, BN đã có thể đi lại chậm.
Bất ngờ lần 3, hình ảnh trên MRI và CT scan chụp lập lại, một lần nữa khác biệt hoàn toàn. Xung DWI cho hình ảnh nhồi máu rộng toàn bộ vùng vỏ, trong khi CT scan cho hình ảnh tốt hơn rất nhiều. Trong trường hợp này, hình ảnh CTscan tương xứng với tiến triển lâm sàng tốt ngày càng tốt lên của BN.
Bàn luận:
(1)Nói đến độ nhạy trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp, MRI nhạy hơn rất nhiều so với CT scan. Do vậy, khi đánh giá ASPECTS bằng 2 kỹ thuật này, kết quả sẽ RẤT RẤT khác biệt. Trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị đột quỵ cấp trong cửa sổ 0-6 giờ, CT scan là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên, do vậy sử dụng ASPECTS trên CT scan sẽ phù hợp hơn trong việc lựa chọn BN cho điếu trị tái thông (rtPA tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học). Các trung tâm đột quỵ không nên sử dụng MRI thay thế CT scan một cách THƯỜNG QUY trong việc lựa chọn BN cho điều trị tái thông.
(2) Một số y văn đề cập, tổn thương trên DWI có thể thu nhỏ sau điều trị tái thông sớm, tuy nhiên so sánh thể tích nhồi máu trên DWI tôi không ghi nhận được điều này. Như vậy, khả năng hình ảnh thay đổi trên DWI không phản ảnh được nhu mô não đã chết hoàn toàn hay một phần. Trong trường hợp này, kỹ thuật Perfusion đánh giá chính xác CBF có thể giúp ích phân biệt mức độ hoại tử của nhu mô não.
Không khỏi bất ngờ khi nhìn hình ảnh MRI não. Dù chụp rất sớm sau khi khởi phát triệu chứng (40 phút đầu tiên), nhưng trên xung DWI đã có hình ảnh tăng tín hiệu rõ gần như toàn bộ vùng chi phối của động mạch (ĐM) não giữa (ASPECTS 1 điểm), tương ứng là thay đổi trên ADC và hình ảnh tắc đoạn gốc M1 ĐM não giữa. Như vậy, nếu dựa trên hình ảnh MRI, BN sẽ bị loại ra khỏi các chỉ định rtPA tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, dù đang trong cửa sổ thời gian kim cương !!!.
Bất ngờ lần 2, khi nhìn CT scan não được chụp sau đó tại BVND 115 (hình 2). Tổn thương não thay đổi sớm trên CT scan tốt hơn rất rất nhiều so với xung DWI MRI, với ASPECTS 6 điểm.
Thời điểm 24g sau khi lấy huyết khối, tái thông hoàn toàn ĐM não giữa P, BN cải thiện rõ về mặt lâm sàng (NIHSS giảm từ 24 xuống 8 điểm). Tại thời điểm trước xuất viện (ngày 7), NIHSS giảm còn 5 điểm, BN đã có thể đi lại chậm.
Bất ngờ lần 3, hình ảnh trên MRI và CT scan chụp lập lại, một lần nữa khác biệt hoàn toàn. Xung DWI cho hình ảnh nhồi máu rộng toàn bộ vùng vỏ, trong khi CT scan cho hình ảnh tốt hơn rất nhiều. Trong trường hợp này, hình ảnh CTscan tương xứng với tiến triển lâm sàng tốt ngày càng tốt lên của BN.
Bàn luận:
(1)Nói đến độ nhạy trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp, MRI nhạy hơn rất nhiều so với CT scan. Do vậy, khi đánh giá ASPECTS bằng 2 kỹ thuật này, kết quả sẽ RẤT RẤT khác biệt. Trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị đột quỵ cấp trong cửa sổ 0-6 giờ, CT scan là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên, do vậy sử dụng ASPECTS trên CT scan sẽ phù hợp hơn trong việc lựa chọn BN cho điếu trị tái thông (rtPA tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học). Các trung tâm đột quỵ không nên sử dụng MRI thay thế CT scan một cách THƯỜNG QUY trong việc lựa chọn BN cho điều trị tái thông.
(2) Một số y văn đề cập, tổn thương trên DWI có thể thu nhỏ sau điều trị tái thông sớm, tuy nhiên so sánh thể tích nhồi máu trên DWI tôi không ghi nhận được điều này. Như vậy, khả năng hình ảnh thay đổi trên DWI không phản ảnh được nhu mô não đã chết hoàn toàn hay một phần. Trong trường hợp này, kỹ thuật Perfusion đánh giá chính xác CBF có thể giúp ích phân biệt mức độ hoại tử của nhu mô não.
