1. HỘI GAN MẬT ITALIA 2021(Italian Association for the Study of the Liver (AISF): Xơ gan với tổn thương thận cấp (AKI) hoặc hội chứng gan thận (HRS)
• Điều quan trọng đầu tiên cần xác định tình trạng thận của bệnh nhân là bệnh thận mạn hay là tổn thương thận cấp. Phân loại mức độ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO. Nếu giá trị creatinine so sánh trong vòng 1 tuần gần đây không có, có thể sử dụng trị số creatine trong 3 tháng gần nhất. STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADAPTED)• Terlipressin kết hợp albumin là lựa chọn đầu tiên trong điều trị hội chứng gan thận (HRS)- tổn thương thận cấp giai đoạn >1A- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED)
• Truyền tĩnh mạch liên tục terlipressin liều khởi đầu 2mg/ngày được khuyến cáo nhằm giảm tác dụng phụ - STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED
• Trường hợp không đáp ứng (giảm < 25% creatine trước đó sau 2 ngày) => tăng liều terlipressin tối đa 12mg/ngày- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED)
• Truyền albumin 20% với liều 20-40g/ngày. Thận trọng quá tải dịch khi truyền albumin- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED)
• Noradrenaline có thể xem xét thay thế terliprssin ở bệnh nhân HRS-AKI mặc dù không hiệu quả bằng. Đồng thời sử dụng Noradrenaline đòi hỏi đường truyền tĩnh mạch trung tâm- STRENGTH OF RECOMMENDATION: WEAK (ADOPTED
• Midodrine kết hợp octreotide (both off-label) có thể lựa chọn thay thế khi terlipressin và Noradrenalin không có hoặc chống chỉ định. Tuy nhiên hiệu quả kém hơn nhiều- STRENGTH OF RECOMMENDATION: WEAK (ADAPTED)
• Theo định nghĩa mới của HRS-AKI đáp ứng hoàn toàn khi creatinine cải thiện và chênh 0.3mg/dl (26.5 μmol/l) so với mức cơ bản. Và đáp ứng một phần khi tổn thương thận cấp có cải thiện nhưng creatinine vẫn >0.3mg/dl (26.5 μmol/l) so với cơ bản- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED)
• Liệu pháp thay thế thận (RRT) sẽ được xem xét ở bệnh nhân với tổn thương thận cấp (>1A) dai dẵng, bệnh nhân HRS-AKI không đáp ứng liều trị nội khoa, hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 4-5 -STRENGTH OF RECOMMENDATION: WEAK (ADOPTED)
• Chỉ định đặc biệt cho liệu pháp thay thế thận ở bênh nhân xơ gan và tổn thương thận cấp dai dẵng hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 4-5 là bệnh não gan kháng trị- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (ADOPTED)
2. HỘI GAN MẬT HOA KỲ 2021 (AASLD 2021): Tổn thương thận cấp (AKI) và hội chứng gan thận (HRS)
• Phòng ngừa chủ yếu của AKI là điều trị và ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, chọc tháo dịch báng lượng lớn không truyền albumin• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được truyền albumin nhằm ngăn ngừa HRS-AKI và cải thiện tỉ lệ tử vong. Ngược lại truyền albumin ở bệnh nhân xơ gan với nhiễm trùng khác (không SBP) không ngăn ngừa được HRS-AKI cũng như tỉ lệ tử vong
• Một khi AKI được chẩn đoán, điều trị càng nhanh càng tốt, đánh giá các biến chứng đồng mắc ở bệnh nhân xơ gan như bệnh não gan, suy đa cơ quan, hoặc đòi hòi RRT….
• Ngưng lợi tiểu sau chẩn đoán AKI. Ngưng NSBB ở bệnh nhân tụt huyết áp (MAP <65mmHg).
• Giải quyết nguyên nhân (nếu có) như: giảm thể tích, thuốc độc thận, tắc nghẽn đường niệu ….
• Vài nghiên cứu RCT và phân tích gộp cho thấy tác nhân co mạch như terlipressin hoăc norepinephrine kết hợp truyền albumin hiệu quả cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân HRS-AKI (#50%)
• Thuốc co mạch được duy trì cho đến khi Creatinine trở về mức cơ bản, thường 14 ngày, trong vài trường hợp cần thiết ngăn ngừa tái phát có thể kéo dài hơn 14 ngày.
• Nếu sau 4 ngày điều trị với thuốc co mạch liều tối ưu nhất mà creatinine không cải thiện, hoặc trên ngưỡng trước điều trị => ngưng thuốc co mạch
• Cùng với terlipressin, albumin truyền tĩnh mạch với liều 1g/kg ngày đầu tiên, sau đó duy trì 40-50g/ngày cho đến khi creatinine cải thiện, hoặc 14 ngày
• Tác dụng phụ thuốc co mạch như: đau bụng, thiếu máu chi, da, ruột, tim… hoặc phù phổi do truyền albumin. Tác dụng phu do terlipressin có thể giảm nếu truyền tĩnh mạch liên tục (bắt đầu 2mg/ngày, tăng mỗi 1-2 ngày, max 12g/ngày cho đến khi creatinine cải thiện
• Norepinephrine cho thấy hiệu quả tương đương terlipressin dù ít dữ liệu. Norepinephrine truyền tĩnh mạch liên tục, bắt đầu 0.5mg/h nhằm tăng huyết áp động mạch trung bình ít nhất 10mmHg hoặc nước tiểu> 200ml/4 giờ. Tăng liều norepinephrine mỗi 4h, tối đa 3mg/h nếu không đạt mục tiêu. Albumin cũng được sử dụng nhằm duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 4-10mmHg
• Thuốc co mạch hoạt động đường uống midodrine (5 to 15 mg po every 8 hours) kết hợp octreotide tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch hiệu quả kém hơn nhiều so với terlipressin. TIPS không được khuyến cáo ở bệnh nhân HRS-AKI
3. HỘI GAN MẬT CHÂU ÂU 2018 (EASL 2018): Quản lý hội chứng gan thận (chủ yếu HRS- AKI)
• Một khi HRS- AKI được chẩn đoán, bệnh nhân sẽ được sử dụng ngay thuốc co mạch kết hợp albumin. Terlipressin một đồng đẳng vasopressin thường được sử dụng nhất, hiệu quả terlipressin +albumin được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Trong phần lớn nghiên cứu, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn (cải thiện Cre <0.3mg/dl so với giá trị cơ bản) hay đáp ứng một phần (có cải thiện Cre nhưng vẫn >0.3g/dl so với giá trị cơ bản) dao động từ 64-76%.• Albumin truyền tĩnh mạch với liều từ 20-40 g/ ngày, điều trị duy trì cho đến khi đáp ứng hoàn toàn hoặc tối đa 14 ngày (trong trường hợp không đáp ứng hoặc đáp ứng 1 phần)
• Terlipressin truyền tĩnh mạch liên tục khởi đầu 2mg/ ngày ưu tiên hơn bolus tĩnh mạch vì hiệu quả tương đương nhưng ít tác dụng phụ đồng thời duy trì giảm áp cửa tốt hơn. Tác dụng phụ thường gặp khi dùng terlipressin bolus tĩnh mạch như tiêu chảy, đau bụng, quá tải tuần hoàn, thiếu máu cơ tim gặp khoảng 45-46%. Tỉ lệ ngưng terlipressin do tác dụng phụ khoảng 20%
Quảng cáo
• Tỉ lệ tái phát HRS sau ngưng điều trị khoảng 20%
• Noradrenaline 0.5-3 mg/h cũng có thể là lựa chọn thay thế terlipressin, tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế. Đồng thời sử dụng noradrenaline cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm
• Midodrine kết hợp octreotide có thể được sử dụng khi terlipressin và noradrenaline không có, tuy nhiên hiệu quả thấp hơn
