CHỈ ĐỊNH TRUYỀN ALBUMIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VỚI BIẾN CHỨNG

Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- TTNS & PTNS- Bệnh Viện Tâm Anh TPHCM

1. Theo hội gan mật Anh quốc và hội tiêu hóa Anh quốc 2020- (British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver): đề cập 3 trường hợp sử dụng albumin ở bệnh nhân xơ gan như sau: (hình đính kèm)

• Albumin (20% or 25% solution) truyền tĩnh mạch sau chọc dò giải áp dịch ổ bụng > 5 lít, với liều 8g albumin/ 1 lít dịch báng (Quality of evidence: high; Recommendation: strong)
• Albumin (20% or 25% solution) truyền tĩnh mạch có thể được xem xét ở bệnh nhân tháo dịch báng < 5 lít với suy gan cấp/ mạn (acute on chronic liver failure-ACLF) hoặc nguy cơ cao tổn thương thận cấp sau chọc dò (Quality of evidence: low; Recommendation: weak)
• Bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với creatinine đã hoặc mới tăng => albumin truyền tĩnh mạch với liều 1.5g/kg trong vòng 6h đầu sau chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP) và 1g/kg ngày thứ 3 sau chẩn đoán SBP (Quality of evidence: low; Recommendation: weak)

2. Hội gan mật Châu Âu (EASL) và hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD): sáu khuyến cáo truyền albumin kinh điển như:

i. Chọc dò dịch báng lượng lớn (>5 lít) là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân báng bụng độ 3 và báng bụng kháng trị (level A1): Chọc dò dịch báng lượng lớn được thực hiện cùng với truyền albumin (6- 8g albumin/ lít dịch tháo) để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc dò (Level A1). 50% Albumin được truyền lúc tháo dịch, 50% truyền 6-8 giờ sau chọc dò. Ở bệnh nhân tháo dịch báng <4- 5 lít, nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc dò thấp. Truyền Albumin sẽ không cần thiết nếu chọc dò 1 lần (AASLD class I, level C)
ii. Phòng ngừa hội chứng gan thận ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNPNP)
• Hội chứng gan thận xảy ra khoảng 30% ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được điều trị kháng sinh đơn độc.
• Bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, truyền albumin (1g/kg ngày đầu tiên, sau đó 1.5g/kg ngày thứ 3) giúp ngăn ngừa tổn thương thận cấp, cải thiện tỉ lệ tử vong, hiệu quả nhất ở bệnh nhân SBP với (BUN >30 mg/dL hoặc creatinine >1.0 mg/dL) hoặc mất bù nặng (bilirubin >5 mg/dL). (AASLD 2021)
• Hiệu quả truyền Albumin không rỏ ràng ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP với Bilirubin <68μmol/l và Creatinine <88 μmol/l (Level B2). Tuy nhiên EASL vẫn khuyến cáo sử dụng Albumin cho tất cả bệnh nhân VPMNKNP cho đến khi bằng chứng được chứng minh. (EASL Level A2)

• Ngoài những trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được truyền albumin nhằm ngăn ngừa HRS-AKI và cải thiện tỉ lệ tử vong. Ngược lại truyền albumin ở bệnh nhân xơ gan với nhiễm trùng khác (không SBP) sẽ không ngăn ngừa được HRS-AKI cũng như tỉ lệ tử vong (AASLD 2021)
iii. Kết hợp với Terlipressin trong điều trị hội chứng gan thận (HRS)
• Terlipressin (1mg/4-6h) kết hợp với truyền Albumin (1g/kg ngày đầu, sau đó 40g/ ngày tiếp theo x tối đa 14 ngày) được xem xét là lựa chọn đầu tiên cho điều trị HRS type 1 (EASL Level A1) (AASLD 2021)
• Sử dụng Albumin kết hợp các thuốc co mạch khác như Norepinephrine hoặc Midodrine + octreotide còn nhiều hạn chế do rất ít dữ liệu nghiên cứu (EASL Level B1)
• Trong HRS type 2, sử dụng Albumin kết hợp terlipressin cho thấy hiệu quả khoảng 60-70%, tuy nhiên dữ liệu nghiên cứu còn nhiều hạn chế. (EASL Level B1)
• Truyền albumin kết hợp Norepinephrine sẽ được xem xét ở bệnh nhân HRS type 1 khi bệnh nhân nằm ở ICU (AASLD class IIa, level A)
iv. Điều trị hạ Natri máu
• Khi Na máu < 125 mEq/L và không cải thiện khi đã hạn chế nước và ngưng lợi tiểu => truyền albumin 40g/ngày x 7-14 ngày
• Truyền albumin cho bệnh nhân hạ Natri máu có thể hiệu quả nhưng dữ liệu còn rất hạn chế nhằm hỗ trợ điều trị (Level B2)
v. Điều trị bệnh não gan: bệnh nhân não gan sử dụng albumin cải thiện tiên lượng điều trị Albumin 1.5g/kg/ngày 1 và 1g/kg/ngày 3
vi. Điều trị suy thận cấp trước thận tiên phát
• Hỗ trợ chẩn đoán hội chứng gan thận và điều trị suy thận cấp tiên phát ở bệnh nhân xơ gan báng bụng có tăng Creatinine máu
• Truyền Albumin 1g/kg/ngày, tối đa 100g/ ngày x 2 ngày. Nếu chức năng thận không cải thiện sau ít nhất 2 ngày ngưng lợi tiểu và truyền Albumin => hội chứng gan thận (EASL)
3. Hội gan mật Italia 2021: Ngoài những khuyến cáo truyền albumin kinh điển trên thì hội gan mật Italia mạnh dạn đề xuất truyền albumin ở bệnh nhân vọp bẻ nặng, bệnh nhân đáp ứng kém lợi tiểu, bệnh nhân báng bụng kháng trị (1) (2)
• Truyền albumin (40g) hàng tuần có thể được sử dụng nhằm điều trị vọp bẻ nặng ở bệnh nhân xơ gan đang điều trị lợi tiểu- STRENGTH OF RECOMMENDATION: MODERATE (ADAPTED)
• Bệnh nhân báng bụng độ 2-3 không biến chứng không đáp ứng lợi tiểu liều trung bình (≥200mg/25mg# spironolactone/furosemide) => khuyến cáo truyền albumin kéo dài. Liều albumin 40gx 2 lần/tuần x 2 tuần đầu sau đó 40g/tuần được khuyến cáo- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (NEW RECOMMENDATION)

• Bệnh nhân với báng bụng kháng trị cũng có thể hiệu quả với liệu pháp albumin kéo dài- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (NEW RECOMMENDATION)

Tài liệu tham khảo

1. Romanelli R-G, La Villa G, Barletta G, et al. Long-Term albumin infusion improves survival in patients with cirrhosis and ascites: an unblinded randomized trial. World J Gastroenterol 2006;12:1403–7.
2. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al. Long-Term albumin administration in decompensated cirrhosis (answer): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417–29.