QUẢN LÝ VIÊM GAN B MẠN 2022- cập nhật so sánh các hiệp hội gan mật về chỉ định điều trị và theo dõi

(Hội gan mật Hàn Quốc 2022- Hội gan mật Hoa Kỳ 2018- Hội gan mật Châu Âu 2017 và Hội gan mật Trung Quốc 2021)
NGUỒN: DOI: 10.14218/JCTH.2021.00209- https://doi.org/10.3350/cmh.2022.0084
Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- TTNS&PTNS- Bệnh Viện Tâm Anh TPHCM

1. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI THEO HỘI GAN MẬT TRUNG QUỐC 2022

• Bệnh nhân viêm gan B mạn với HBV DNA (+) => liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu ALT tăng kéo dài (>ULN) và các nguyên nhân tăng ALT khác được loại trừ. Các nguyên nhân tăng ALT có thể gặp như: nhiễm trùng, thuốc, viêm gan do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, tự miễn, bệnh hệ thống ảnh hưởng gan, đồng thời thân trọng trường hợp nồng độ ALT bình thường tạm thời do thuốc (B1)
• Bệnh nhân với xơ gan còn bù => liệu pháp kháng virus sẽ được chỉ định nếu HBV DNA (+), bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg. Bệnh nhân với xơ gan mất bù => liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu HBsAg (+), thậm chí HBV DNA không phát hiện (A1)
• Bệnh nhân với HBV DNA (+) và ALT bình thường có nguy cơ cao bệnh tiến triển và liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu có bất kỳ tiêu chuẩn sau (1) sinh thiết gan với viêm gan và/ hoặc xơ hóa gan rỏ (≥G2, ≥S2). (2) ALT bình thường kéo dài (test mỗi 3 tháng x 12 tháng) nhưng tiền căn gia định xơ gan hoặc K gan và > 30 tuổi). (3) ALT bình thường kéo dài, không tiền căn gia đình xơ gan hoặc K gan nhưng >30 tuổi và test không xâm lấn hoặc sinh thiết gan cho thấy viêm gan hoặc xơ hóa gan rỏ. (4) triệu chứng ngoài gan liên quan HBV như viêm cầu thận, viêm mạch máu, bệnh thần kinh ngoại biên….(B1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) được điều trị với entecavir, TDF, TAF. Nếu sau 1 năm nồng độ HBV DNA (-), ALT bình thường, chuyển đổi huyết thanh HBeAg => tiếp tục điều trị ít nhất 3 năm (theo dõi mỗi 6 tháng). Ngưng điều trị nếu HBV DNA vẫn (-), ALT bình thường và mất HBsAg. Điều trị kéo dài có thể giảm nguy cơ tái phát (A1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) được điều trị với entecavir, TDF, TAF => ngưng liệu pháp được xem xét nếu HBsAg biến mất và HBV DNA (-). (A1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan còn bù => điều trị lâu dài với ETV, TDF, or TAF, or peg-lFN-α được khuyến cáo. Tác dụng phụ của peg-lFN-α được theo dõi sát (A1)

• Bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan mất bù => điều trị lâu dài với ETV và TDF được khuyến cáo. TAF là lựa chọn thay thế nếu cần thiết (C1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn được điều trị với ETV, TDF hoặc TAF, sau 48 tuần nếu nồng độ HBV DNA >2x10^3 IU/ml => thay đổi chế độ điều trị và đánh giá tình trạng tuân thủ thuốc, nếu bệnh nhân sử dụng ETV sẽ được chuyển sang TDF hoặc TAF, nếu dùng TDF hoặc TAF sẽ chuyển sang ETV đơn độc hoặc kết hợp thêm ETV. (C2). Liệu pháp Peg-IFN-α sẽ được sử dụng kết hợp (B1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan được điều trị với ETV, TDF hoặc TAF, sau 24 tuần nếu nồng độ HBV DNA >2x10^3 IU/ml => thay đổi chế độ điều trị và đánh giá tình trạng tuân thủ thuốc, nếu bệnh nhân sử dụng ETV sẽ được chuyển sang TDF hoặc TAF, nếu dùng TDF hoặc TAF sẽ chuyển sang ETV đơn độc hoặc kết hợp thêm ETV. (C2).
• Tất cả bệnh nhân trải qua hóa trị hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch sẽ được tầm soát HBsAg và anti HBc (A1). Bệnh nhân HBsAg (+) => liệu pháp kháng virus sẽ được khởi động trước 1 tuần hoặc khi bệnh nhân nhận hóa tri hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch (A1). Và ETV, TDF hoặc TAF được sử dụng (B1).
• Bệnh nhân mong muốn mang thai khi đang điều trị viêm gan B mạn hoặc bệnh nhân có chỉ định liệu pháp kháng virus khi đang mang thai => TDF được sử dụng (B1)
• Nếu nồng độ HBV DNA >200.000 UI/ml trong tam cá nguyệt thứ 2 và 3 thai kỳ => tư vấn bệnh nhân nguy cơ lây truyền và khởi liệu pháp kháng virus với TDF hoặc LdT từ tuần 24-28 thai kỳ (A1). Phụ nữ mang thai ở giai đoạn dung nạp miễn dịch sẽ được ngưng kháng virus ngay sau sinh hoặc sau 1-3 tháng điều trị. Bú sữa mẹ không là chống chỉ định khi sử dụng TDF (C2). Xét nghiệm chức năng gan, HBV DNA được kiểm tra mỗi 3-6 tháng sau ngưng thuốc => nếu bệnh nhân phát triển viêm gan bùng phát sẽ được khởi động kháng virus ngay lập tức (A2)
• Bệnh nhân nhiễm HBV mạn với bệnh thận mạn, suy giảm chức năng thận hoặc đang điều trị thay thế thận => ETV và TAF là lựa chọn đầu tiên, LdT là lựa chọn thay thế. ADV và TDF không được khuyến cáo (B1).
• Bệnh nhân với viêm gan B mạn và C mạn đồng mắc, khi liệu pháp DAA được sử dụng điều trị HCV => Liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) sẽ được bắt đầu nhằm ngăn ngừa viêm gan B tái hoạt động nếu HBsAg (+) và sẽ được ngưng sau liệu pháp DAA 12 tuần (B2).
• Bệnh nhân nhiễm HBV mạn với HBsAg (-) và anti HBc (+) có nguy cơ tái hoạt động HBV => trong thời gian điều trị với DAA theo dõi HBV DNA và HBsAg mỗi tháng, nếu HBsAg (+) => khởi động liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF)
• Bệnh nhân nhiễm HBV cấp, bán cấp, cấp/mạn hoặc suy gan B mạn => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1). Tiên lượng tốt nếu HBV DNA giảm 2 lg IU/mL trong 2-4 tuần.
• Bệnh nhân nhiễm HBV mạn với HCC => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1).
• Bệnh nhân HCC với HBsAg (+) nhưng HBV DNA (-) vẫn có nguy cơ tái hoạt động HBV khi trải qua cắt gan, TACE, xạ trị hoặc hóa trị.
• Bệnh nhân nhiễm HBV mạn trải qua ghép gan => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1).

2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN THEO HỘI GAN MẬT HÀN QUỐC 2022:

• Kháng virus không chỉ định ở bệnh nhân viêm gan B mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch với HBeAg (+), HBV DNA >10^7 IU/ml, ALT bình thường, không viêm hoặc xơ hóa gan (B1)
• Sinh thiết gan có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) với ALT bình thường nhằm quyết định liệu pháp kháng virus nếu bệnh nhân ≥ 30-40 tuổi, HBV DNA < 10^7 IU/ml và test không xâm lấn gợi ý xơ hóa gan đáng kể hoặc ALT gần giới hạn trên (B2)
• Kháng virus được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) với HBV DNA ≥20.000IU/ml hoặc HBeAg (-) với HBV DNA ≥ 2000IU/ml NẾU ALT ≥ 2 ULN (giới hạn trên của chỉ số bình thường, 34 IU/ml/nam và 30 IU/ml/nữ) (A1)

• Trong trường hợp ALT từ 1-2 ULN (giới hạn trên bình thường) => theo dõi sát ALT hoặc sinh thiết gan được xem xét => kháng virus được khuyến cáo nếu sinh thiết gan với xơ hóa/ viêm hoại tử mức độ trung bình- nặng (≥ F2). (A1)
• Test đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn có thể thay thế nếu sinh thiết gan không có (B1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) hoặc HBeAg (-) => liệu pháp kháng virus ngay trong các trường hợp bùng phát virus với ALT ≥ 5-10 ULN, dấu hiệu suy gan như: vàng da, PT kéo dài, báng bụng, bệnh não gan (A1)
• Bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) với HBV DNA ≥ 2000 IU/ml, ALT bình thường => theo dõi được khuyến cáo. Có thể xem xét sinh thiết gan hoăc đánh giá xơ hóa với test không xâm lấn (B2)
• Kháng virus không được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm gan B mạn giai đoạn không hoạt động miễn dịch với HBV DNA < 2000/ml, ALT bình thường không bằng chứng xơ hóa gan (B1)
• Bệnh nhân xơ gan còn bù => kháng virus được khuyến cáo bất chấp nồng độ ALT nếu HBV DNA ≥ 2000 UI/ml (A1)
• Kháng virus cũng được xem xét ở bệnh nhân xơ gan còn bù nếu HBV DNA phát hiện và nhỏ hơn 2000 UI/ml, bất kể nồng độ ALT (B1)
• Bệnh nhân xơ gan mất bù => NAs được khuyến cáo nếu HBV DNA phát hiện, bất kể nồng độ ALT và ghép gan cũng được xem xét (A1)