KHÁM THẦN KINH

Ca lâm sàng:
Trước khi bắt đầu, hãy xem hình 1 và cho biết: hình ảnh này bình thường hay bất thường? Sau đó hãy nghiên cứu ca lâm sàng dưới đây và xem lại hình ảnh lần nữa.
BN nữ, 67 tuổi, đến khám vì khó nuốt ngày càng tăng. Giọng nói trở nên hơi mềm (slightly soft), xuất hiện cùng thời điểm nuốt khó. Không nhìn đôi, không tê rần ở mặt hay ở cơ thể, không yếu chi, đi lại bình thường. Khi hỏi bệnh, bác sỹ (BS) nhận thấy khuôn mặt BN cân đối, các mí mắt cân đối, vận nhãn bình thường, nhưng vai phải thì rơi xuống rõ rệt. Khi được hỏi, BN cho biết có khó khăn khi đưa tay phải lên đầu. Tiến hành KTK, BS phát hiện các bất thường sau: vòm miệng phải (right palate) nâng lên không hoàn toàn, teo cơ thang, mất khả năng dạng tay phải quá 90 độ. Phần còn lại của KTK đều bình thường.
Câu hỏi:
1. Tổn thương ở đâu?
a. Thần kinh trung ương
b. Thần kinh ngoại biên
2. Dây thần kinh nào chi phối động tác nâng vai quá 90 độ?
a. Thần kinh nách (cơ delta)
b. Thần kinh trên vai (cơ trên gai- supraspinatus)
c. Thần kinh vai lưng (cơ thoi-rhomboid)
d. Thần kinh phụ (dây XI) (cơ thang)
3. Dây thần kinh nào chịu trách nhiệm cho việc nâng vòm miệng?
a. Dây hạ thiệt (XII)
b. Dây thiệt hầu (IX)
c. Dây lang thang (X)

d. Dây phụ (XI)
4. Dây IX, X và XI đi ra khỏi sọ qua lổ nào?
a. Lổ chẩm
b. Lổ tròn
c. Lổ cảnh
d. Lổ bầu dục
Thảo luận về ca bệnh
Có thể đây là ca khó đối với người học, nhưng BN có một số triệu chứng lâm sàng quan trọng sẽ nêu bật một số điểm cơ bản của khám thần kinh. Điều quan trọng đầu tiên ở ca này là chỉ cần quan sát và lắng nghe BN là đã có rất nhiều thông tin để định vị tổn thương. Vai phải BN rơi xuống thấp- là dấu hiệu gợi ý teo cơ thang, được chi phổi bởi thần kinh phụ (dây XI); cơ thang có chức năng xoay xương vai để thực hiện động tác nâng cánh tay lên quá 90 độ. Nuốt khó và giọng mềm gợi ý yếu vòm miệng, chức năng được chi phối bởi dây IX và X. Mặt cân đối, chứng tỏ thần kinh mặt và các cơ mặt bình thường.
Điều quan trọng thứ hai là nắm vững giải phẫu thần kinh sẽ giúp định vị được tổn thương. Bạn có thể định vị tổn thươngở BN này là trung ương hay ngoại biên? Yếu cơ thang và các cơ vòm miệng, nhưng không tê rần mặt và cơ thể. Về giải phẫu thần kinh, đường dẫn truyền vận động thì nằm phía trước, và đường dẫn truyền cảm giác thì nằm phía sau (thậm chí bó vỏ gai đồi thị (spinothalamic tract), mặc dù được tìm thấy ở phần trước bên của tủy sống, nhưng vẫn di chuyển dần ra phía sau của thân não khi nó đi lên và đi vào phía sau đồi thị). Ở tủy sống, các nhân vận động nằm ở sừng trước, nơ-ron cảm giác nằm ở hạch lưng (dorsal root ganglion). Ở đồi thị, các nhân liên quan đến lên kế hoạch vận động (motor planning) (nhân bụng trước và nhân bụng bên (ventral anterior and ventral lateral nuclei)) nằm phía trước các nhân liên quan đến xử lý thông tin cảm giác (nhân bụng sau trong, bụng sau bên, và chẩm đồi thị (ventral posterior medial, ventralposterior lateral, pulvinar)). Ở vỏ não, dải vận động nằm phía trước dải cảm giác thân thể (somatosensory strip). Ở thân não, nhân các dây thần kinh sọ có chức năng cảm giác bắt đầu từ phía sau và di chuyển sang bên trong suốt quá trình phát triển, cuối cùng ở bên cạnh rãnh giới hạn (sulcus limitans); các nhân của các dây thần kinh sọ não vận động vẫn ở phía trước, trong so với rãnh giới hạn. Nhân vận động các dây IX, X và XI được xếp vào nhân tạng ly tâm đặc biệt (special visceral efferent nuclei), nằm ở phía trước bên ở thân não, ngay phía trong rãnh giới hạn. Bó gai sống của dây V (spinal trigeminal tract), là nhân cảm giác hướng tâm mang cảm giác đau và nhiệt từ mặt đi xuống cột sống trên (trước khi bắt chéo qua đường giữa để đi lên bụng sau trong (ventral posterior-medial) của đồi thị), ở ngay bên cạnh rãnh giới hạn bên. Ở ca lâm sàng nói trên, BN cho biết cảm giác mặt và thân thể bình thường-mà đường dẫn truyền cảm giác mặt và thân thể ở ngay bên cạnh nhân của dây IX, X và XI ở thân não (hình 2), điều này giúp ta suy luận rằng tổn thương không nằm ở thân não, vì nếu ở thân não thì khó có thể gây ra các triệu chứng như ở BN này ( tức là nếu tổn thương ở BN này nằm ở thân não, sẽ có rối loạn cảm giác ở mặt và cơ thể). Dựa trên kiến thức giải phẫu thần kinh, người khám có thể suy luận rằng tổn thương nằm ngoài thân não và thần kinh trung ương, tức là tổn thương nằm ở thần kinh ngoại biên (cần nhớ: dây thần kinh sọ não trở nên dây thần kinh ngoại biên ngay khi xuyên qua màng cứng và được myelin bằng tế bào Schwann thay vì tế bào hình gai (oligodendrocytes)).
Điểm lâm sàng quan trọng thứ ba là: chúng ta thường thấy những gì chúng ta tìm kiếm. Quay trở lại hình 1, nó bình thường hay bất thường? Người BS sắc sảo sau khi lắng nghe, quan sát BN, và khám BN với kiến thức đầy đủ về giải phẫu thần kinh sẽ suy luận ra rằng các triệu chứng ở BN này là do tổn thương ở gần hoặc ngay tại lổ cảnh (jugular foramen)- một trong những rất ít vị trí mà cả 3 dây TK nằm cạnh nhau và đó chỉ có thể là 3 dây IX, X và XI. Với gợi ý lâm sàng như vậy, BS sẽ chú ý đến sàn sọ ở bên phải khi xem phim MRI, và sẽ thấy khối u cuộn cảnh (glomus tumor) rất rõ ràng.
Trả lời
1. B. Các dây TK sọ não đôi khi bị hiểu nhầm là một phần của hệ TK trung ương. Các dây TK sọ (ngoại trừ dây I và II) đều là dây TK ngoại biên, có nhân nằm ở thân não (ngoại lệ là dây XI, có xuất xứ chủ yếu từ cột sống cổ, đi ra ngoài tủy sống, đi lên sọ qua lổ chẩm, sau đó đi qua lổ cảnh. Nhân thần kinh phụ (accessory nucleus) ở thân não có thể xem là một phần của nhân mơ hồ (ambigus nucleus). Khi dây TK đi qua màng cứng và được myelin hóa bằng tế bào Schwann thay vì tế bào nhiều gai (oligodendrocyte), chúng là một phần của TK ngoại biên.

2. D. Thần kinh phụ (XI). Thần kinh nách (axillary nerve) chi phối cơ delta và TK trên vai chi phối cơ trên gai (supraspinatus), là cơ chịu trách nhiệm cho động tác dạng vai. Tuy nhiên, để dạng vai quá 90 độ, bờ ngoài của xương vai phải được xoay lên trên- được thực hiện bởi cơ thang (trapezius), phần trên cơ thang được chi phối bởi dây XI (phần dưới cơ thang được chi phối bởi rễ cổ C3 và C4).
3. C. TK lang thang (X) chịu trách nhiệm cho việc nâng vòm miệng (cũng như hầu).
4. C. Lổ cảnh
BS. Trương Văn Trí dịch
Nguồn: Matthew McCoyd et al., The Neurological Examination, Operative Neurosurgery, Volume 17, Issue Supplement_1, August 2019, Pages S3–S16