LAO PHỔI

Biểu hiện ở phổi của bệnh lao rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiễm lao tiên phát hay thứ phát. Phổi là vị trí phổ biến nhất của nhiễm trùng lao và là nguồn lây chính cũng như đóng vai trò chủ yếu gây tử vong do bệnh lao ở người.

LÂM SÀNG

Nhiễm trùng tiên phát thường không có triệu chứng (đa số trường hợp), mặc dù một số ít tiếp tục lan truyền theo đường máu gây bệnh lao kê. Chỉ 5% BN thường là những người bị suy giảm miễn dịch, tiếp tục mắc lao hậu tiên phát.
BN mắc lao phổi hậu tiên phát thường không triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng mơ hồ như là ho khan kéo dài. ở một số BN, triệu chứng toàn thân nổi bật với sốt, mệt mỏi và sụt cân. Ho có đờm thường lẫn máu.
Đôi khi BN có thể ho máu nặng do tổn thương động mạch phế quản.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN AIDS

BN AIDS có các kiểu nhiễm trùng phụ thuộc vào số lượng TB CD4. Khi số lượng CD4 < 350 biểu hiện ở phổi xuất hiện như lao hậu tiên phát. Khi CD4 < 200 thì hình thái nhiễm trùng giống với lao tiên phát hoặc lao kê. Nốt to cũng phổ biến ở giai đoạn này.

BỆNH HỌC

* VỊ TRÍ
Vị trí nhiễm trùng thay đổi theo giai đoạn và tuổi của BN:
- Lao tiên phát có thể ở bất kỳ vị trí nào trong phổi trẻ em trong khi có xu hướng ở thùy trên hoặc dưới ở nguời lớn.
- Lao hậu tiên phát thường ở vùng cao.

- Lao kê phân bố ở hầu khắp 2 phổi.
* ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
Hình ảnh phụ thuộc vào loại nhiễm trùng và được thảo luận riêng.
* LAO TIÊN PHÁT
Trong lao tiên phát, nhiễm trùng ban đầu có thể nằm ở bất kì vị trí nào trong phổi và có những biểu hiện không đặc hiệụ khác nhau từ rất nhỏ tới mức có thể phát hiện được, đến những đám đông đặc hoặc đông đặc thùy. Bằng chứng chụp X-quang của nhiễm trùng mô được thấy ở 70% trẻ em và 90% người lớn. Hang lao không phổ biến trong lao tiên phát, chỉ gặp 10-30%. Hầu hết nhiễm trùng trở nên khu trú và hình thành u hạt (u lao), cuối cùng bị vôi hóa và được gọi là tổn thương Ghon.
Đáng chú ý, đặc biệt là ở trẻ em, nổi hạch rốn phổi cùng bên và hạch trung thất ( hạch cạnh khí quản), thường ở bên phải. Hình thái này gặp ở 90% các trường hợp lao tiên phát ở trẻ em, nhưng chỉ 10-30% ở người lớn. Các hạch này thường giảm tỉ trọng vùng trung tâm và tăng tỉ trong ở ngoại vi trên CT. Đôi khi hạch đủ lớn gây chèn ép đường dẫn khí lân cận dẫn đến xẹp phổi ở xa.
Tràn dịch màng phổi thường gặp ở người lớn 30-40%, trong khi ở trẻ em 5-10%.
Khi cơ thể tạo ra một phản ứng miễn dịch thích hợp , cả tổn thương ở phổi và hạch đều biến mất. Sự vôi hóa các hạch gặp 35%. Đôi khi có vôi hóa hạch và tổn thương Ghon gọi là phức hợp Ranke.

LAO PHỔI HẬU TIÊN PHÁT

Lao phổi hậu tiên phát còn được gọi là lao tái hoạt động hoặc là bệnh lao tái phát xảy ra nhiều năm sau đó, thường xảy ra trong tình trạng suy giảm miễn dịch. Trong phần lớn các trường hợp, lao hậu tiên phát ở phổi phát triển theo:
1. Phân thùy sau của thùy trên.
2. Phân thùy cao của thùy dưới.
Biển hiện điển hình của lao hậu tiên phát là các đám đông đặc, những đường không đều hoặc các nốt mờ.
Lao hậu tiên phát hay gặp tổn thương hang hơn lao tiên phát, gặp 20-45%. Trong đại đa số trường hợp , chúng thường ở phân thùy sau của thùy trên (85%). Sụ phát triển của mức khí dịch nghĩa là có sự lưu thông với đường thở, do đó có khả năng lây nhiễm. Lây lan nội khí quản dọc đường thở gần đó là phát hiện tương đối phổ biến dẫn đến các nốt 2-4mm được xác định tương đối rõ rang hoặc tổn thương phân nhánh (dấu hiệu chồi cây – tree-in-bud sign) trên CT.
Hạch rốn phổi chỉ gặp 1/3 trường hợp. Đông đặc thùy, hình thành u lao và lao kê cũng là dạng tổn thương lao hậu tiên phát nhưng ít gặp hơn.
U lao chỉ chiếm 5%, xuất hiện dưới dạng một khối tròn, ranh giới rõ, thường nằm ở thùy trên, đơn độc (80%) và kích thước lên đến 4cm. Thường gặp tổn thương nhỏ vệ tinh kèm theo. Khoảng 20-30% có thể phát triển chồng các hang.

LAO KÊ

Lao kê ít gặp nhưng tiên lượng xấu. Nó là hậu quả của nhiễm lao đường máu không kiểm soát được. Gặp cả trong lao tiên phát và lao hậu tiên phát. Mặc dù vi khuẩn lao thấy ở khắp cơ thể nhưng tổn thương ở phổi dễ phát hiện bằng hình ảnh nhất.

Hạt kê xuất hiện dạng nốt 1-3mm đường kính, đều nhau, phân bố không đều. Nếu được điều trị thành công, không có bất thường nào sót lại.

KHÍ QUẢN VÀ PHẾ QUẢN LÂN CẬN

Nhiễm trùng khí quản độc lập do lao thường rất hiếm nhưng đã được báo cáo và thường dẫn đến dày thành phế quản không đều. Nó thường là hậu quả của tình trạng viêm của các hạch lân cận.

VIÊM PHẾ QUẢN

Viêm phế quản là biểu hiện không phổ biến , nó gây ra bởi sự ăn mòn của hạch bị vôi hóa vào trong lòng phế quản, dẫn đến vôi hóa trong lòng phế quản. Nó ít khi được ho ra ngoài (được gọi là ho khan).

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Chỉ điều trị trong trường hợp: lao tiên phát tiến triển, lao kê, lao hậu tiên phát
Sử dụng các phác đồ phối hợp kháng sinh được điều chỉnh cho phù hợp với độ nhạy của chủng lao là nền tảng của điều trị.
Bất kì BN nhiễm lao đều được coi là nhiễm khuẩn cho đến khi xét nghiệm đờm và BN được ở trong khu cách ly bệnh hô hấp. ở nhiều quốc gia, đây là căn bệnh được khai báo và khai thác tiền sử tiếp xúc.
Điều trị đích cần trong trường hợp khí thũng, biến chứng trung thất hoặc ho máu.
Lưu ý với các phương pháp điều trị lao phổi trong tiền sử bệnh mà ngày nay vẫn có thể phát hiện ngẫu nhiên trên XQ như: Plombage, Đánh xẹp lồng ngực hoặc gây dính màng phổi.